餐饮服务食品安全行政执法文书陈述和申辩笔录

　　餐饮服务食品安全行政执法文书陈述和申辩笔录

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　　当事人：

　　陈述申辩人：

　　承办机关：

　　承办人：

　　陈述和申辩地点：

　　陈述和申辩时间年月日时分至时分

　　陈述和申辩内容：

　　陈述申辩人签名：监督员签名

　　年月日年月日

　　国家食品药品监督管理局制