商标专用权质押登记申请书

　　质权人名称：_______________________

　　法定代表人：_______________________

　　电话（含地区号）：___________________

　　地址：_____________________________

　　邮政编码：_________________________

　　代理组织名称：_____________________

　　出质人名称：_______________________

　　电话（含地区号）：___________________

　　地址：_____________________________

　　邮政编码：_________________________

　　代理组织名称：_____________________

　　质押商标注册号：___________________

　　申请质押原因：_____________________

　　质押担保主债权种类：_______________

　　质押担保主债权数额：_______________

　　评估价值：_________________________

　　质押价值：_________________________

　　质押期限自：______________________

　　至：______________________

　　质权人章戳（签字）：_______________出质人章戳（签字）：__________

　　代理组织章戳：_____________________代理组织章戳：________________

　　代理人签字：_______________________代理人签字：__________________

　　注：

　　1﹑未委托代理的，不需填写代理项目。

　　2﹑马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母“G”以示区分。

　　3﹑共有商标质押，“出质人”一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。