补发商标注册证申请书

　　补证申请日期：______________

　　补证申请编号：______________

　　国家工商行政管理局商标局：

　　你局于______年______月______日核准注册的第______号使用于商品和服务国际分类第________类________商品/服务上的________商标，因________，现申请补发。

　　申请人名称：______________

　　申请人地址：______________

　　联系人：______________电话：______________（章戳）

　　邮政编码：______________

　　年月日

　　评审费：______________

　　代理人名称：______________

　　代理人地址：______________

　　联系人：______________电话：______________（章戳）

　　邮政编码：______________