医疗事故调解书

　　医疗事故调解书

　　患者姓名性别：年龄：职业：

　　住址：联系电话：

　　参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：

　　参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：

　　医疗机构

　　名称：地址：

　　法定代表人（主要负责人）姓名：职务：

　　联系电话：

　　参加调解人姓名：职务：联系电话：

　　参加调解人姓名：职务：联系电话：

　　争议事由：

　　患者于年月日至年月日在医院治疗，因致鉴定为医疗事故，责任程度。

　　双方提供的材料：

　　双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：

　　医疗费：

　　误工费：

　　住院伙食补助费：

　　陪住费：

　　残疾生活补助费：

　　残疾用具费：

　　丧葬费：

　　被扶养人生活费：

　　交通费：

　　住宿费：

　　精神损害抚恤金：

　　小计：

　　责任程度：

　　小计×责任程度%=（元）

　　医疗事故赔偿合计（大写）

　　患方签字：

　　医疗机构代表签字：

　　年月日