医疗赔偿协议

　　医疗赔偿协议

　　甲方：_______________（医疗机构）

　　乙方：_________________（患方）

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：年龄：性别：籍贯：住址：

　　身份证号：住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：元；

　　2、误工费：元；

　　3、住院伙食补助费：元；

　　4、陪护费：元；

　　5、残疾生活补助费：元；

　　6、残疾用具费：元；

　　7、丧葬费：元；

　　8、被抚养人生活费：元；

　　9、交通费：元；

　　10、住宿费：元；

　　11、精神损害抚慰金：元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：元（不超过2人）

　　合计：元

　　五、赔偿款给付时间：

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：乙方：

　　代理人：代理人：

　　日期：日期：

　　见证人：

　　日期：

　　注：具体条款根据不同情况可以增减