医疗器械抽样记录及凭证

　　抽

　　样

　　情

　　况

　　标示产品名称

　　产品注册证

　　无口有口证号：

　　产品执行标准

　　标示生产单位

　　地址

　　电话

　　传真

　　规格/型号

　　生产日期/批号/出厂编号

　　抽样数量

　　有效期截止日期

　　生产或购进数量

　　已销售或使用数量

　　库存数量

　　商标

　　抽样地点

　　被

　　抽

　　样

　　单

　　位

　　情

　　况

　　生产□、经营□、使用□

　　有□、无□许可证证号：

　　单位名称

　　地址

　　法定代表人

　　或负责人

　　邮政编码

　　电话

　　传真

　　抽

　　样

　　单

　　位

　　情

　　况

　　单位名称

　　地址

　　联系人

　　邮政编码

　　电话

　　传真

　　备

　　注

　　抽样单位（盖章）：

　　抽样人员签名：

　　被抽样单位（盖章）

　　有关负责人签名：

　　附：本凭证一式四联，第一联（白）存根，第二联（绿）随样品封样寄往承检机构，第三联（红）随总结材料上报，第四联（兰）留被抽样单位。