刑事附带民事诉讼状范本是怎样的

　　原告人：陈某球，男，49岁，汉族，住皖固镇县镇组号。

　　被告人：彭某春，男，1967年10月13日出生，汉族，住皖灵壁县镇村组。

　　刘某远，男，1963年12月20日出生，汉族，住皖灵壁县镇村庄。

　　刘彬，男，1983年9月25日出生，汉族，住址同上。（刘某远长子）

　　彭某春，男，1967年10月13日出生，汉族，住皖灵壁县镇村组。

　　石某，男，1966年10月13出生，汉族，住皖固镇县乡村号

　　一、要求依法追究被告人故意伤害刑事责任。

　　二、要求被告人支付各项伤害赔偿费合计411120元。

　　事实和理由：2004年12月5日14时许，原告人陈某言陈某球等人正在蚌埠路桥公司承建的省道201固镇段沱河桥工程工地干活，这时被告一伙四人到工地闹事。原告人陈某言上前劝解，被告一伙不容分说，上去就打。陈某言被打倒，陈某球上前劝阻，也被打倒，昏迷过去。

　　幸亏群众报警并送往沱河医院急救，才脱离危险。陈某球被打成重伤，住院61天，花去医疗费89195元，误工费11375元，护理费11277.5元，住院伙食补助费610元，交通费975元，住宿费2440元，营养费2640元鉴定四级伤残后，增加残疾赔偿金34990.2元，被抚养人生活费39988.8元，后期护理费253620元，合计：411120元。四被告人为共同侵权，应互付连带责任。为维护原告人的合法权益，根据法律有关规定，特此起诉，请法院依法判决。

　　固镇县人民法院

　　具状人：陈某球

　　二00六年元月四。