中华人民共和国民政部行政复议申请笔录（法人或其他组织）

　　中华人民共和国民政部行政复议申请笔录

　　（法人或其他组织）

　　编号：_____________

　　时间：___________地点：__________记录人：_________申请人名称：__________地址：___________________邮编：___________

　　法定代表人（主要负责人）姓名：__________

　　职务：______________联系电话：________________

　　被申请人名称：_________地址：__________________

　　申请人不服被申请人________年_______月_______日作出的________________具体行政行为，现申请行政复议。

　　复议请求：

　　事实与理由：

　　申请人盖章：

　　年月日

　　附：有关材料份