健康保险公司深圳分公司保险合同争议

　　2006年11月28日，杨某乙（杨某甲之女）与被告A保险公司深圳分公司签订一份《家庭健康保险合同》，杨某乙向被告投保守护专家住院费用（推广版）个人医疗保险、守护专家意外医疗个人医疗保险、福佑专家人身意外个人意外伤害保险等险种，其中守护专家意外医疗个人医疗保险的保额档次是三档，福佑专家人身意外个人意外伤害保险的保额为10万元，保险期间均为1年，保险责任生效日为2006年11月27日零时。《守护专家意外医疗个人医疗保险责任条款》第1.2条规定“被保险人因遭受意外伤害事故，在医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），在扣除100元的免赔额后，本公司按100%的比例给付意外伤害医疗保险金。但是，每次意外伤害事故及全年意外伤害事故意外伤害医疗保险金的给付以附表一中相应档次规定的保险金额限。”附表一列明杨某乙所投保的第三档为每次意外伤害事故保险金额15000元（其中急救车费与门急诊医疗费用合计保险金额1500元），全年意外伤害事故总保险金额为75000元。《福佑专家人身意外个人意外伤害保险责任条款》第1.2条规定“被保险人因遭受意外事故，并自事故之日起180天内身故的，本公司按保险金额给付意外身故保险金”。在《守护专家意外医疗个人医疗保险责任条款》、《福佑专家人身意外个人意外伤害保险责任条款》所附的条文释义中均指出“意外伤害”是指“因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害”。

　　2006年12月18号，杨某乙在社区公共水井边洗衣服时意外掉入水井内，经抢救无效死亡。深圳恒生医院出具的死亡证明上注明杨某乙的死亡原因系溺水导致呼吸循环衰竭。原告支付了抢救急诊医疗费用791.20元。

　　原告杨某甲系死者杨某乙的父亲，负责办理保险理赔事宜。2007年2月26日，被告向原告出具《理赔决定通知书》，以“被保险人生前患有疾病，投保时对以上事项未作如实告知”为由，决定“不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”。原告遂诉至法院，要求被告依保险合同给付意外身故赔偿金10万元及给付急救医疗费791.2元。

　　案件在审理过程中，被告主张，死者杨某乙生前患有癫痫疾病，但未在投保时告知被告。为证明其主张，被告向法院提交了以下证据：1、《家庭健康保险投保书》，在该投保书的健康状况告知栏内，投保人杨某乙对“最近一年内您是否参加身体检查并发现结果异常？”“你目前或过去三月内是否使用过药物？”“你过去三个月内是否有过医院门诊检查或治疗”等问题均作出了否定的回答，投保书尾部注明“本页有关我的个人信息、理赔金账户、身故受益人、保障状康和健康告知，我已认真审核并确认”，杨某乙在被保险人栏内签名；2、《南方都市报》的报道，证明对杨某乙死亡原因的报道反映杨某乙生前患有癫痫；3、西乡人民医院门诊费用清单，证明投保人杨某乙生前曾服用过抗癫痫的药物，但杨某乙投保时未告知；4、CT检查申请单及诊断报告单。

　　【争议焦点】

　　本案的争议焦点有两个：第一，死者生前是否患有癫痫疾病，其是否因癫痫疾病的发作而掉进水井受溺致死；第二，投保人在投保时未对其自身健康状况进行如实告知，是否违反了保险合同的告知义务，保险人对保险合同解除前发生的保险事故，可否依据《中华人民共和国保险法》第十七条第三款的规定，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　对第一个焦点，审理意见认为，被告提供的证据尚不足以认定医院已确诊死者杨某乙患有癫痫疾病，亦无证据证明杨某乙系因疾病发作的原因导致死亡，根据深圳市恒生医院出具的死亡证明书，杨某乙是因溺水导致呼吸循环衰竭死亡，属意外死亡。而公安机关亦已出具“证明”证明其是因意外落井溺水死亡。

　　对第二个焦点，一种意见认为，被告提供的证据尚不足以认定医院已确诊死者杨某乙患有癫痫疾病，但可以认定死者杨某乙生前是患有疾病，且到医院去检查过，并服用过相关药物，因此，杨某乙在投保时未如实告知，可能会影响被告对是否同意承保的判断，影响被告的对保险合同成立风险的判断，因此，依据《保险法》第十七条第三款，被告不应承担赔偿责任。另一种意见认为，对于投保人告知义务的范围，保险法及保险实务确定的是“重要事实”的“询问告知主义”，本案杨某乙所投保的守护专家意外医疗个人医疗保险、福佑专家人身意外个人意外伤害保险是意外伤害保险，在合同条款中注明“意外伤害”是指“因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害”，因此，“疾病”并非本案所涉这两种保险保险责任发生的原因，投保人是否患有疾病，并不会对保险人是否应当承保或提高保险费率的决定产生影响。被告应当按照保险合同的约定履行给付保险金的义务。

　　【审理结果】

　　法院经审理认为，根据深圳市恒生医院出具的死亡证明书，杨某乙是因溺水导致呼吸循环衰竭死亡，属意外死亡。被告以投保人杨某乙未履行如实告知义务，而拒绝赔偿，其理由不成立，被告应当按照保险合同的约定履行给付保险金的义务。依照被告与杨某乙所签订的保险合同的约定，在保险事故发生后，被告应当给付保险受益人即本案原告意外身故保险金10万元，并在扣除100元的免赔额后，支付原告意外伤害医疗保险金691.20元，原告请求过高部分，法院不予支持。综上，依照《民法通则》第一百二十八条，《保险法》第二条、第十七条、第六十四条第（一）项的规定，判决被告A保险公司深圳分公司应支付原告意外身故保险金10万元、意外伤害医疗保险金691.20元。

　　【法官评析】

　　杨某乙与被告所签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，合法有效。对于投保人告知义务的范围，保险法及保险实务确定的是“重要事实”的“询问告知主义”，所谓“重要事实”，应看该事实是否足以影响保险合同的成立并决定保费，换言之，如果一个谨慎的保险人得知该事实之后，会产生不签订保险合同或采取高于事先约定的保险费等变更保险合同措施的行为的事实或事项即为重要事项。

　　本案杨某乙所投保的守护专家意外医疗个人医疗保险、福佑专家人身意外个人意外伤害保险是意外伤害保险，在合同条款中注明“意外伤害”是指“因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害”，“疾病”并非本案所涉这两种保险保险责任发生的原因，“疾病”亦不会导致“意外伤害”事故发生的风险性增强，故此，杨某乙是否患有疾病，并不会对被告是否应当承保或提高保险费率的决定产生影响。本案无证据证明杨某乙系因疾病发作的原因导致死亡。是故，投保人虽未告知保险人其进行检查及服药的事实，但由于投保人所投的是“意外伤害”险，根据保险合同条款对“意外伤害”的解释，“疾病”并不是保险责任发生的原因，“意外伤害”事件的发生并不因“疾病”的存在与否而增加发生的机率，因此，本案中的“疾病”不会影响保险人对是否承保的决策，不会引起保险人承保风险的增加，被告以此抗辩不同意赔偿，理由是不成立的。

　　【法眼透视】

　　本案主要是对《保险法》第十七条的理解和具体适用，保险合同是一种射幸合同，其性质决定保险合同是一种最大诚信合同，这就要求当事人在订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“信息披露”义务，具体为保险人的说明义务和投保人的告知义务。这些义务又称为先契约义务，在保险合同订立时必须履行。对于告知义务，保险法确定的是“重要事实”的“询问告知主义”。所谓“重要事实”，审判过程中是需要法官运用自由心证来进行判断的一个事项，从理论上讲，是看该事实是否重要到足以影响保险合同的成立和保险费的决定，具体应看该事实是否会引起承保风险的增加。

　　诚实信用原则贯穿保险合同订立、解释、履行的各个领域。根据最大诚信原则，《保险法》规定了投保人的如实告知义务、保证义务、出险后的及时通知义务、危险增加后的通知义务、不能谎报或故意制造保险事故义务等等；保险人主要有如实向投保人解释保险条款、免责条款的特别说明义务、出险后按合同履行赔偿或给付的义务。无论投保人还是保险人，违反了各自的义务，都要承担相应的法律责任。从司法实践层面来看，投保人为什么要履行如实告知义务？如何履行告知义务？不履行如实告知义务应该承担什么样的法律责任呢？

　　保险人承保的的是保险标的将来可能发生的风险，保险标的一般来源于投保人一方（也可能来源于被保险人），投保人通常对保险标的的危险状况了解比保险人清楚得多，对所承保的风险责任的评估，主要基于投保人的信息提供，为了便于保险人评估承保风险以及确定保险费率，投保人应当将有关保险标的的状况、保险利益的大小、危险程度等事实状况对保险人进行告知和披露，不得欺诈、隐瞒、虚假陈述。

　　对于投保人如实告知义务的范围，将关于保险标的的所有事实情况都进行告知是不可能的，也没有必要。在司法实践中，一般认为投保人如实告知的范围是其所知道的“重要事实”，一般而言，不属于重要事实的情况，投保人无需告知。关于“重要事实”的认定，《保险法》第十七条第二款如此表述：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”“足以影响”是判断是否为“重要的事实”的标准，根据这一标准，应当将重要事实理解为会对保险人的承保决定具有实质影响，即如果保险人因投保人未进行告知而不知晓该事实，他的承保行为会违背其真实意愿，而如果保险人知道该事实则将拒绝承保或提高费率水平。重要事实的告知义务也存在例外，如：投保人不知道的重要事实不需要也不可能告知；保险人知道或应当知道的重要事实投保人不必告知；对保险人的影响为正面的重要事实不必告知；保险人放弃或双方约定排除的重要事实不必告知等。

　　《保险法》将不履行告知义务分为投保人故意不告知和过失不告知两种情形，并分别规定了不同情况下投保人应该承担的法律责任。根据《保险法》第十七条的规定，投保人故意不履行告知义务的，无论是否发生事故，保险人都有权解除保险合同，对已经发生的保险事故，保险人不承担保险金赔偿或给付责任，并且可以不退还保险费；如果投保人因过失没有履行如实告知义务，只有当不告知的情况足以对保险人承保决定和费率确定产生影响时，保险人才有权解除合同；如果解除前已经发生保险事故，则只有当投保人未履行告知的行为对该事故的发生有严重影响时，保险人才可以免于承担保险赔付责任，并可以不返还保险费。并非所有的未如实告知都构成告知义务的违反，保险人都可以据以免除保险责任。