免责条款不清，患病理赔犯难

　　近日，被保险人高红女士因患急性心肌梗，向寿险公司提出理赔，保险公司却拒绝给付。无奈之下高红女士将该寿险公司告上法庭，要求其按保险合同规定给付保险金。后经北京市西城区法院调解，双方达成协议，高红撤诉。由此案引出的免责条款不清问题应该受到大家广泛关注。

　　事实概要

　　去年，高红为自己向某人寿保险公司投保了重大疾病险，该保险公司经过审核予以承保，高红交纳了保险费，保险公司签发了保险单，双方保险合同成立。半年之后，高红感到不适，经北京市朝阳医院、人民医院、阜外医院诊断，一致认为其患有急性心肌梗。高红心想自己刚好有保险，算是不幸中的万幸，随即向寿险公司提出理赔，要求保险公司按合同给付保险金。

　　保险公司却拒绝给付，其理由是高红虽患有心肌梗，但其病症不符合保险条款中关于“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的要求，故此根据合同规定，如不能同时具备上述3项指标，保险公司应当免除赔付的责任。

　　通过法医鉴定得出了不利于高红的结论：她所患的心肌梗确有一项不符合保险条款规定的指标。高红不服，要求按合同给付，她认为：在订立合同时，保险公司并未对“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的规定作出详细说明，自己不知道3项指标的医学含义，因此该项条款应属无效条款。特别是该份保险单在“字面上”没有对保险公司的免责条款作出说明，没有清楚的交代。

　　保险公司辩解说，订立合同时，公司已将免责条款对投保人进行了口头说明，该免责条款是有效的。

　　简单评述

　　笔者认为高红与某保险公司在重大疾病保险合同上产生的纠纷，有三个法律问题值得注意：

　　一、保险公司作为格式条款的制定者，其在保险法律关系中处于优势地位。为保护不特定多数投保人的利益，法律强制规定保险合同中的免责条款，保险公司必须对投保人作出说明，否则该条款无效，不具备法律效力，保险公司不得据此免责。即使单行的相关法规及规范性文件规定有免责的可能，如果该免责条款未在保险合同中明确约定，保险公司在订立合同时亦未作出说明，保险公司也不能据此免责。因为单行的相关法规及规范性文件规定的法律效力不及《中华人民共和国保险法》，该法则明确规定了保险合同中的免责条款，保险公司必须对投保人作出说明。

　　二、保险公司应当对是否做出“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的规定进行了清楚的说明负有举证责任。既然法律规定保险公司负有说明的义务，在诉讼中保险公司当然应对义务的履行承担举证责任，即举出有力证据证明明确告知了高红“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的含义。

　　三、保险公司应当规范服务。投保人向保险公司投保，其目的在于当发生保险事故时，获得赔偿或保险金，因此保险合同中的免责条款，对投保人来讲关系着其合同目的能否实现，可谓至关重要。投保人在接受保险公司服务时，可以视同为消费者，对与其利益密切相关的免责条款，投保人享有知情权，保险公司负有告知义务。保险人应当在订立保险合同时，明确告知合同中其可以免责的条款，并加以说明。特别是一些技术性很强的数据，更应当加以解释，不能隐瞒免责条款，当保险事故发生后，再以免责条款为由，对抗投保人。这种行为是对消费者权益的侵害，同时也是法律所不能允许的。

　　《保险法》第十七条规定：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。以上法规的立法目的在于：保险合同属于格式合同，其条款由保险人事先拟定，在订立合同时，保险人不就合同条款与投保人进行协商，因此投保人在保险合同中处于弱小地位。为了保护投保人的合法利益，法律强制规定保险人的说明义务，如其未履行说明义务，则合同中关于保险人免责的条款不产生法律效力，保险人不能依该条款免除其保险责任。

　　从法院审判实践来看，法院在处理保险纠纷案件中，双方当事人往往就说明义务是否履行各执一词，而相关事实法院又难以查实，这就涉及到审查保险公司说明义务的履行是否存在问题，《保险法》第三十条规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

　　随着社会经济的进步，保险行业的迅猛发展，国务院决定整顿和规范市场经济秩序的今天，保险公司对自身的业务还有待于进一步规范，特别是在与投保人签订保险合同时，清楚、全面、如实地告知保险合同条款内容是十分重要的。在《保险法》的规范下，保险合同这把双刃剑不仅约束着投保人，对保险公司也一样严肃。