中国人寿新郑支公司未履行明确说明义务应按保险合同理赔

　　被告（上诉人）中国人寿保险公司新郑市支公司（以下简称人寿新郑支公司）。

　　2003年1月18日，投保人史永安以其子史文昌为被保险人并以其妻王凤莲为受益人与人寿新郑支公司签订中国人寿保险公司国寿千禧理财两全保险（分红型）合同。合同约定，被保险人身故，受益人应得保险金额10000元。2003年6月25日，被保险人史文昌因疾病死亡。王凤莲要求人寿新郑支公司支付保险金10000元，而人寿新郑支公司以免责条款为由拒绝赔偿。该保险合同第七条规定了保险公司的免责条款，其中一款为：被保险人在本合同生效之日起180日内因疾病死亡的，保险公司不负保险责任。

　　原告诉称，2003年1月18日，被告方业务员王彩霞找到原告家中，要求家长史永安、王凤莲为其子史文昌投保。在王彩霞的再三动员下，又听了王彩霞讲的投保国寿千禧理财险的一大堆好处后，原告借钱800元交给王彩霞，其写了保单，又于2003年1月21日给原告开了人寿保险专用发票。但王彩霞始终未告知原告，合同中有免责条款，原告一直以为保单的前部分为宣传材料。原告之子史文昌于2003年6月25日因急病死亡，被告不按保单赔付保险金。请求判令被告按照合同赔付保险金10000元。

　　被告辩称，投保人投保时，被告在向其询问被保险人的健康状况后，已向投保人说明了国寿千禧理财两全保险（分红险）条款内容，并告知了免责事项，同时，被告签发保险单时，将保险条款一并送达了投保人，被告已经依法履行了保险责任免责条款的说明义务。按照该保险条款中免责条款的规定，被保险人是在合同生效后的180日内因疾病身故的，保险人不负保险责任。请求驳回原告的诉讼请求。

　　除了上述在一审判决书中写明的案情外，根据二审承办法官的确认，还存在以下事实：原告向一审法院提供了一份录音资料，该录音资料是原告在保险公司拒赔后去找保险公司业务员王彩霞时私自录制的，王彩霞对该录音资料的真实性没有异议。在该录音资料中，王彩霞承认其未向原告履行明确说明义务。被告以投保人在投保单中“声明与授权”一栏中的签名为由主张其履行了明确说明义务，该“声明与授权”栏中写明，本人（指投保人）声明贵公司（指被告）已对保险合同条款履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已经仔细阅知，和理解免责条款，并同意遵守。

　　【审判】

　　河南省新郑市人民法院经审理认为，投保人史永安与人寿新郑支公司签订的保险合同依法成立，属有效合同。人寿新郑支公司在其提供的格式合同中所注明的“声明与授权”，不仅没有把免责条款提得更突出，反而又罗列其他内容，不符合《合同法》第三十九条的要求。人寿新郑支公司没有向王凤莲履行合同免责条款的告知义务，应当承担保赔责任。故依照《合同法》第四十四条、《保险法》第十八条、第二十四条、第三十一条之规定，判决人寿新郑支公司于判决生效后十日内向王凤莲支付保险金10000元。

　　被告不服一审判决，上诉称：一审判决将本案焦点归纳为保险公司是否履行了免责条款的告知义务，违反了《保险法》的规定；一审判决认定保险公司的“声明与授权”不仅没有把免责条款提得更突出，反而又罗列其他内容，不符合《合同法》第三十九条的要求，是违背事实。请求二审法院依法撤销一审判决，驳回原告的诉讼请求。

　　被上诉人王凤莲辩称，签合同时上诉人业务员王彩霞未向我方念合同免责条款。对于免责条款，上诉人未明确说明，也未向我方告知。

　　河南省郑州市中级人民法院经审理查明的事实除与一审相同外，另查明，根据人寿新郑支公司业务员王彩霞的录音及其证言可知，王彩霞在办理史永安这笔保险业务时，未就保险合同中所包含的责任免除条款向王凤莲和史永安进行解释和说明。

　　河南省郑州市中级人民法院经审理后认为，根据《中华人民共和国保险法》第十八条之规定，保险公司对保险合同中规定的免除保险公司赔偿责任的条款，负有向合同对方明确说明的义务，否则该条款不产生效力。所谓的“明确说明”是指，保险公司在与对方签订保险合同时，对于责任免除条款应当在保险单上或其他保险凭证上对免责条款做出能够足以引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容以书面或口头形式向投保人做出解释，保险合同中免责条款本身不能证明保险公司履行了说明义务。本案中，投保人史永安虽然在保险单上签字，但由于被告业务员王彩霞在办理此笔保险业务过程中未向史永安明确说明解释保险合同中所规定的免责条款，因此该保险合同中第七条所规定的免除保险公司责任的条款不发生法律效力，被告对被保险人史文昌的死亡应承担保险责任。一审判决认定事实基本清楚，审判程序合法，处理并无不当，据此判决驳回上诉，维持原判。

　　【评析】

　　本案系人身保险合同纠纷，双方争议的焦点是人寿新郑支公司对双方保险合同中约定的免责条款是否向投保人履行了明确说明义务。

　　《保险法》第十八条之所以规定保险公司对保险合同中的免责条款负有向合同对方明确说明的义务以及不履行该义务的法律后果，是因为：（1）保险合同是格式合同，合同条款由保险人事先拟定，投保人没有机会参与合同条款的协商和拟定；（2）保险合同的免责条款一般具有较强的专业性，投保人作为一般消费者因其自身局限不易了解条款的真实含义，容易发生误解。因此，法律强制保险人履行明确说明义务，以确保投保人的合法权益得到充分保护。

　　本案中双方当事人对于何谓“明确说明”存在严重分歧。人寿新郑支公司认为其在签发保险单时，将保险条款一并送达给了投保人，投保人也已签收，且投保人也签名声明保险公司就免责条款履行了明确说明义务，因此其已履行了免责条款的说明义务。而投保人史永安和受益人王凤莲则主张，保险业务员对保险条款的内容并未向其详细解释，就免责条款没有进行告知和明确说明。笔者认为，通常情形下，保险人应当采取合理的措施或方式对免责条款进行明确说明，且这种说明义务要达到合理的程度。具体而言，正如本案二审判决书中的本院认为部分所写的一样，保险公司应当对免责条款在适当的地方做出足以引起投保人注意的提示，如将免责条款集中单列为一部分，或者将免责条款的文字加粗加黑；此外，保险公司还应当就免责条款的内容以书面或口头方式向投保人作出解释。保险公司仅仅向投保人送达了包括免责条款在内的保险合同，不能证明保险公司履行了说明义务。在诉讼中，保险人应对自己已履行了明确说明义务负举证责任。从审判实践来看，保险公司提供的有投保人签字承认的关于保险公司已经就免责条款履行明确说明义务的声明，可以作为保险公司已经履行明确说明义务的初步证据。但本案中王彩霞的证言推翻了这一证据，证明其在与投保人签订合同时未就免责条款向投保人进行解释和说明，在这种情况下，应当认定被告未履行明确说明义务。本案两审法院把握住了保险人对免责条款明确说明义务的法律实质，从而准确地判定了保险公司所应承担的民事责任，使案件得以正确解决。

　　【编后补评】

　　我国《保险法》第十八规定，“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”这是法律为保护投保人一方利益而设立的一项特别制度。依此规定，保险公司在订立保险合同时向投保人明确说明责任免除条款是该责任免除条款产生效力的要件。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001]33号）第五条规定，“对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任。”虽然保险人明确说明责任免除条款之义务为合同前义务，但从公正角度而言也应适用前述举证责任分配规定。这样，保险公司如欲依保险合同中的责任免除条款拒赔，而被保险人或者受益人又提出保险公司未履行该明确说明义务时，保险公司有责任举证证明其已经依法履行了该明确说明义务。

　　在本案中，被告人寿新郑支公司在承保之前依行业惯例要求投保人签署了一份“声明与授权”，在该“声明与授权”中，投保人声明保险人已经履行了免责条款明确说明义务。当原告主张被告未履行明确说明义务时，被告即向法院提供了原告所签署的前述“声明与授权”。由于投保人在该“声明与授权”中承认被告已履行了明确说明义务，故该“声明与授权”应视为被告已经履行了明确说明义务的初步证据，如果原告不能提出证据推翻该初步证据，则应认定被告履行了明确说明义务。然而，二审中，代理被告办理本案所涉保险业务的业务员王彩霞证明，其在办理该保险业务时，并未就免责条款向投保人进行解释和说明。依此证据，被告并未履行其明确说明义务。这样，被告提供的“声明与授权”与原告提供的王彩霞之证言即产生了矛盾，法院到底应采信哪一项证据呢？

　　对此，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001]33号）第六十四条规定，“审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。”从法律规定看，我国现行法律并未明确规定前述两个证据的证明力哪个更大。但从逻辑推理和日常生活经验看，应认为王彩霞之证言的证明力更大，理由如下：其一，王彩霞是被告人寿新郑支公司的业务员，其对自己在经办该保险业务时是否代理被告履行了该明确说明义务最清楚，其有条件对该事实进行证明。其二，作为被告的业务员，王彩霞有义务在经办该保险业务时代理被告向投保人明确说明免责条款。王彩霞未代理被告向投保人作此明确说明，属于一种失职行为，如果被告因此而受到损失时，作为业务员的王彩霞不仅将难辞其咎，甚至可能因此对被告承担赔偿责任。按常理，王彩霞不应作损己利人的假证明。其三，在保险实务中，保险业务员在未向投保人明确说明免责条款内容的情况下要求投保人签署“声明与授权”的情形并不鲜见。而且，在本案中，“声明与授权”是被告为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，其本身也属格式条款。不仅如此，该“声明与授权”除了注明投保人声明保险人已经履行了明确说明义务外，还同时掺杂了许多其他内容。这也加大了欠缺专业知识的投保人了解“声明与授权”之真实内容的难度。其四，如果法院认定“声明与授权”的证明力强于被告业务员王彩霞之证言，则该“声明与授权”的证明力当然更强于订立保险合同时在场的其他人的证人证言（如果有的话）。这样，除非有录音录像证据，则即使被告在订立保险合同时确实没有向投保人明确说明责任免除条款，原告也将很难证明这一事实。其结果只能是，只要投保人于订立保险合同时在未了解“声明与授权”内容的情况下签署了作为格式条款的“声明与授权”，则即使保险人未履行其明确说明义务，投保人一方也几乎不可能以保险人未履行明确说明义务而主张该责任免除条款无效。最后从社会调整效果来考虑，如果认定“声明与授权”的证明力比王彩霞之证言大，还会起到纵容保险业务员在经办保险业务时不履行明确说明义务，而是想方设法诱使消费者在“声明与授权”上签字，从而无法保证《保险法》第十八条的执行，动摇了作为保险法基本原则的诚实信用原则；反之，认定王彩霞证言的证明力高于“声明与授权”，由保险公司承担不利责任后，保险公司可加强管理并要求保险业务员承担赔偿责任，这样就可以促使保险业务员在经办保险业务时严格履行《保险法》规定的义务，从而保证了保险市场的规范有序运转。因此，本案中二审法院认定保险业务员王彩霞之证言的证明力大于“声明与授权”应是正确的。