法律

保险合同免责条款如何解释

  案情

  2008年3月10日,洪某以自己为保险人,向保险公司购买了一份意外伤害综合保险。保险合同约定,投保人意外伤害死亡,保险公司赔付保险金3万元。

  在保险期内,2008年10月23日16时许,洪某驾驶一辆无行驶证的二轮摩托车在公路上正常行驶。路上两辆微型小客车突然发生碰撞,接着其中一辆又夫控撞击了洪某,当即将洪某撞成重伤,经抢救无效于次日死亡。其后,洪妻程某要求保险公司按约支付保险金3万元,但保险公司以洪某无有效行驶证,属保险合同约定的免责范围为由而拒赔。故原告程某将被告保险公司诉之法院。

  判决

  法院经审查后认为,无行驶证不是造成洪某死亡事故原因。造成事故主要的,决定的原因系两辆微型车发生碰撞,并撞击了洪某,该原因对于洪某来说系其不能预见,不可克服也无法的抗拒的意外,应属保险责任范围。依照保险法第二条、第十四条和第三十一条的规定,判决被告保险公司给付原告程某保险金3万元。

  评析

  本案件是一起保险合同纠纷案件。被告保险公司抗辩的理由是:保险合同中保险条款约定了免责条款,洪某死亡事故符合免责条款规定的情形,故保险公司免赔。

  免责条款的内容为:因下列情形之一,造成被保险人死亡、残疾或支付医疗费用的,保险公司不负给付保险金责任。情形之一第五项是,被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或无有效行驶证机动交通的工具。故本案争议的焦点为本案事故是否为该免责条款所涵盖?故要正确处理本案,首先是如何解释该免责条款;其次是怎样认定本次事故的原因。

  其一:保险合同是附和合同,也称格式合同,保险合同的条款是由保险人单方面预先制定而成立的标准化合同。在订立保险合同时,投保人只能被动地服从,接受或者拒绝保险方所提出的条件,具有较强的附和性,这显然是对合同自由的一种限制,它使得投保人处于极为不利的地位。为了对这种情形加以平衡,在对保险合同的文义进行解释时,通常采取不利于保险人的解释原则。保险法第31条规定,对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。“造成”一词的字义为“制造成为”,故本案保险合同中的免责条款的意思是:“导致发生被保险人死亡、残疾或支付医疗费用的原因是该免责条款所规定的情形之一。”也就是说事故的发生与免责条款所列举的某一或某几种情形有因果关系。根据本案的案情,只要是一个有正常理智的人,都会得出无有效行驶证与事故的发生无因果关系的判断结论。

  其二:近因原则是保险法的基本原则之一。近因原则是指保险人按照约定的保险责任范围承担责任时,其所承保危险的发生与保险的损害之间必须存在因果关系。在近因原则中造成保险标的损害的主要的、起决定性作用的原因,即属近因。人身意外伤害综合保险约定的保险责任范围是“意外损害”,是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中,造成洪某死亡是其它车辆对洪某的撞击,显然是洪某意志之外,是其所不能预见,不可克服也无法抗拒和避免的客观事件,该事件正是造成洪某死亡的主要的、决定的原因,应属保险责任范围。

  本案中保险公司仅是因为无有效行驶证系免责条款所列举的情形,就不加分析该情形是否系造成事故的主要的、决定的原因而予以拒赔,是保险对免责条款的曲解。事故中投保人虽具有免责条款所规定的情形,但只要该情形与事故之间无直接的、必然的因果关系,并不能当然成为保险公司拒赔理由,如果是在保险责任范围内,保险公司仍应赔付。因此,保险公司拒赔理由不成立,应按约定履行赔付义务。