行政许可变更（延续）申请表

　　被许可人

　　地址邮政编码

　　法定代表人电话/手机

　　委托代理人电话/手机

　　站址

　　接受卫星、方位

　　接收方式

　　变更延续

　　内容

　　接收设备

　　（从天线到监视器所有设备依次罗列）

　　变更、延续

　　内容及理由

　　法人签字：公章

　　年月日