刑事附带民事自诉状如何写？

　　刑事附带民事自诉状

　　原告人：姓名______性别___出生年月___职业___民族___

　　籍贯或工作单位：________住址：___________电话：____

　　被告人：姓名______性别___出生年月___职业___民族___

　　籍贯或工作单位：________住址：___________电话：____

　　案由：（罪名、赔偿）

　　诉讼请求：

　　1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

　　2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

　　事实和理由：

　　（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）

　　此致

　　___________人民法院

　　刑事附带民事诉讼原告人：_________

　　________年____月___日

　　中国华人民共和国赔偿法相关法则：

　　第二十五条国家赔偿以支付赔偿金为主要方式。

　　能够返还财产或者恢复原状的，予以返还财产或者恢复原状。

　　第二十六条侵犯公民人身自由的，每日的赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算。

　　第二十七条侵犯公民生命健康权的，赔偿金按照下列规定计算：

　　（一）造成身体伤害的，应当支付医疗费，以及赔偿因误工减少的收入。减少的收入每日的赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算，最高额为国家上年度职工年平均工资的五倍；

　　（二）造成部分或者全部丧失劳动能力的，应当支付医疗费，以及残疾赔偿金，残疾赔偿金根据丧失劳动能力的程度确定，部分丧失劳动能力的最高额为国家上年度职工年平均工资的十倍，全部丧失劳动能力的为国家上年度职工年平均工资的二十倍。造成全部丧失劳动能力的，对其扶养的无劳动能力的人，还应当支付生活费；

　　（三）造成死亡的，应当支付死亡赔偿金、丧葬费，总额为国家上年度职工年平均工资的二十倍。对死者生前扶养的无劳动能力的人，还应当支付生活费。

　　前款第（二）、（三）项规定的生活费的发放标准参照当地民政部门有关生活救济的规定办理。被扶养的人是未成年人的，生活费给付至十八周岁止；其他无劳动能力的人，生活费给付至死亡时止。