餐饮服务食品安全行政执法文书产品样品确认通知书

　　文号：

　　本机关依法于年月日在采集到样品，该样品标签标注的生产单位（进口代理单位）为，生产日期（批号）为，商标为，规格为，包装状况（储存条件）为。依据的规定，请你单位派员携带身份证和单位授权证明，于年月日到进行产品真实性确认，或者将《产品样品确认书》加盖公章后寄回本机关加以确认，并对确认结果承担相应的法律责任。逾期不确认的，视作你单位对上述样品的真实性无异议，本机关将依法作出处理。

　　联系地址：

　　邮政编码：联系电话：

　　联系人：

　　食品药品监督管理机关名称并盖章

　　年月日

　　备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

　　国家食品药品监督管理局制