商标专用权质押登记申请书

　　商标专用权质押登记申请书

　　质权人名称：

　　法定代表人：

　　电话（含地区号）：

　　地址：

　　邮政编码：

　　代理组织名称：

　　出质人名称：

　　法定代表人：

　　电话（含地区号）：

　　地址：

　　邮政编码：

　　代理组织名称：

　　质押商标注册号：

　　申请质押原因：

　　质押担保主债权种类：

　　质押担保主债权数额：

　　评估价值：

　　质押价值：

　　质押期限自：

　　至：

　　质权人章戳（签字）：出质人章戳（签字）：

　　代理组织章戳：代理组织章戳：

　　代理人签字：