医疗事故赔偿行政调解书格式范本

　　医疗事故赔偿行政调解书

　　行调字〔〕号

　　申请人（患方）：

　　患者姓名性别：年龄：职业：

　　住址：联系电话：

　　参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：

　　参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：

　　申请人（医疗机构）：

　　名称：地址：

　　法定代表人（主要负责人）姓名：职务：

　　联系电话：

　　参加调解人姓名：职务：联系电话：

　　参加调解人姓名：职务：联系电话：

　　争议事由：

　　患者于年月日至年月日在医院治疗，因致鉴定为医疗事故，责任程度。

　　双方提供的材料：

　　我局根据双方当事人的申请，指定调解人员***于年月日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：

　　医疗费：

　　误工费：

　　住院伙食补助费：

　　陪住费：

　　残疾生活补助费：

　　残疾用具费：

　　丧葬费：

　　被扶养人生活费：

　　交通费：

　　住宿费：

　　精神损害抚恤金：

　　小计：

　　责任程度：

　　小计×责任程度%=（元）

　　医疗事故赔偿合计（大写）

　　患方签字：

　　医疗机构代表签字：

　　上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。

　　调解人员：

　　卫生局（章）

　　年月日

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