医疗事故赔偿申诉书

　　申诉人：（姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编）

　　被诉人：（单位名称）

　　请求事项：（具体写明申请仲裁的要求和事项）……。

　　事实和理由：（具体写明争议发生的事实经过，有关证据和证人的姓名、住址，请求事项的理由和法律依据等内容）……。

　　此致

　　××法院

　　申诉人（签名或盖章）

　　年月日